Le guichet virtuel
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Formulaire
Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*04)
Vérifié le 23/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.
Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
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